Aanmelden ALS Familiedag

Beleef op zondag 31 mei een leuke dag met jouw familie bij De Tuinderij in De Lier.

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Neutraal

Voornaam(Vereist)

Tussenvoegsel

Achternaam(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Type ziekte

Datum diagnose

Je mag 4 personen meenemen naar de ALS Familiedag. Geef hieronder aan wie je meeneemt.

Hoeveel personen neem je mee?(Vereist)

De opgevraagde gegevens van de personen die meekomen worden gebruikt om de aanwezigheid op de dag zelf te controleren. De gegevens worden niet opgeslagen in ons systeem.

Voornaam persoon 1(Vereist)

Tussenvoegsel persoon 1

Achternaam persoon 1(Vereist)

Leeftijd persoon 1(Vereist)

Voornaam persoon 2(Vereist)

Tussenvoegsel persoon 2

Achternaam persoon 2(Vereist)

Leeftijd persoon 2(Vereist)

Voornaam persoon 3(Vereist)

Tussenvoegsel persoon 3

Achternaam persoon 3(Vereist)

Leeftijd persoon 3(Vereist)

Voornaam persoon 4(Vereist)

Tussenvoegsel persoon 4

Achternaam persoon 4(Vereist)

Leeftijd persoon 4(Vereist)

Ik kom per(Vereist)

Anders, ik kom per(Vereist)

Ik heb bij me(Vereist)

Anders, ik heb bij me:(Vereist)

Bij de registratietafels ontvang je een voucher voor consumpties.

Eten & drinken

Overige / opmerkingen

Ben je nog niet bij ons bekend als patiënt? Dan nemen we graag jouw gegevens op in ons bestand zodat we je op de hoogte kunnen houden van deze dag en andere relevante informatie.

Op de hoogte blijven:(Vereist)

Ja, Stichting ALS Nederland mag mijn gegevens opnemen in haar bestand.

Ja, Stichting ALS Nederland mag mijn gegevens opnemen en vermelden dat ik ALS-, PSMA- of PLS-patiënt ben.

Nee, ik heb liever niet dat Stichting ALS Nederland mijn gegevens opneemt in haar bestand.

Vanzelfsprekend gaan we zorgvuldig om met je gegevens. Bekijk hier onze privacy voorwaarden.